Viêm cơ, tiêu cơ vân do tương tác thuốc atorvastatin và clarithromycin: Thông tin từ tạp chí Australian Prescriber

07/07/2026
8

Viêm cơ, tiêu cơ vân do tương tác thuốc atorvastatin và clarithromycin: Thông tin từ tạp chí Australian Prescriber
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam 79 tuổi, tiền sử tăng cholesterol máu lâu năm, đang điều trị bệnh động mạch vành nặng, rung nhĩ, tăng huyết áp và bệnh cơ tim phì đại. Bệnh nhân được kê đơn các thuốc gồm atorvastatin 80 mg/ngày, rivaroxaban 20 mg/ngày, furosemid 40 mg/ngày, digoxin 125 microgam/ngày, colecalciferol 2000 đơn vị/ngày, coenzyme Q10 01 viên/ngày và kali clorua 600 mg/ngày. Một tháng trước, bệnh nhân được kê đơn bổ sung thêm clarithromycin 250 mg, 2 lần/ngày, để điều trị viêm xoang và tiếp tục sử dụng thuốc này cho đến lần tái khám này.
Hiện tại, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau nhức cơ tiến triển, mệt mỏi và khó khăn khi đứng lên từ tư thế ngồi. Kết quả xét nghiệm cho thấy tốc độ máu lắng tăng lên 91 mm/giờ (giá trị tham chiếu: 2-25 mm/giờ) và nồng độ protein C phản ứng (CRP) là 80 mg/L. Xét nghiệm công thức máu toàn phần và điện giải, ure và creatinin đều bình thường. Xét nghiệm chức năng gan ghi nhận tăng các enzym gan, bao gồm aspartat aminotransferase (AST) 161 U/L, alanin aminotransferase (ALT) 105 U/L và gamma-glutamyl transferase (GGT) 104 U/L. Bác sĩ kê đơn prednisolon với chẩn đoán ban đầu là viêm đa cơ dạng thấp và chỉ định nhập viện để tiếp tục theo dõi.
Ngày thứ 3 sau nhập viện, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau và yếu cơ các chi dưới tăng dần, bác sĩ chuyên khoa thăm khám và ghi nhận tình trạng có cải thiện nhẹ sau khi bắt đầu điều trị bằng prednisolon, tuy nhiên hiện tại triệu chứng lại diễn tiến nặng lên. Khám lâm sàng ghi nhận yếu cơ gốc chi, không kèm các dấu hiệu của bệnh lý hệ thống. Xét nghiệm cho thấy nồng độ creatin kinase (CK) tăng lên 1640 U/L. Khai thác thêm tiền sử sử dụng thuốc, bác sĩ nghi ngờ viêm cơ là hậu quả của tương tác giữa atorvastatin và clarithromycin, do đó chỉ định ngừng cả hai thuốc.
Mặc dù đã ngừng sử dụng atorvastatin và clarithromycin, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vẫn tiếp tục xấu đi. Yếu cơ tiến triển ở cả chi trên và chi dưới, bệnh nhân không thực hiện được nghiệm pháp đứng lên từ tư thế ngồi và xuất hiện nước tiểu sẫm màu, xét nghiệm dương tính với myoglobin. Nồng độ creatin kinase (CK) tiếp tục tăng, đạt đỉnh 39800 U/L vào ngày thứ 12 sau nhập viện; đồng thời, nồng độ aspartat aminotransferase (AST) đạt 1.690 U/L. Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng đùi cho thấy tình trạng phù nề và sưng đối xứng rõ rệt của các khối cơ đùi. Kết quả xét nghiệm tự kháng thể toàn diện, bao gồm các tự kháng thể liên quan đến viêm cơ, đều âm tính. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiều khả năng mắc tiêu cơ vân. Prednisolon được giảm liều dần và bệnh nhân được truyền dịch tĩnh mạch kết hợp lợi tiểu tích cực. Tuần thứ 3 sau nhập viện, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện dần, với nồng độ creatin kinase (CK) giảm xuống 313 U/L. Đến ngày thứ 21, bệnh nhân được xuất viện.
Bàn luận
Statin (chất ức chế HMG-CoA reductase) là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị rối loạn lipid máu. Mặc dù dung nạp tốt, nhưng statin có thể gây viêm cơ nhiễm độc, viêm cơ tự miễn và tiêu cơ vân. Statin được vận chuyển vào tế bào gan thông qua các chất vận chuyển anion hữu cơ (OAT) và chủ yếu được chuyển hóa bởi hệ enzym chuyển hóa thuốc cytochrom P450 (CYP). Đối với độc tính của statin, hệ CYP giữ vai trò quan trọng hơn OAT trong việc quyết định mức độ phơi nhiễm thuốc toàn thân. Khi quá trình chuyển hóa qua CYP bị ức chế, nồng độ statin tăng lên, làm tăng nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại. Trong trường hợp này, bệnh nhân được kê đơn clarithromycin, một chất ức chế mạnh CYP3A4, tương tác giữa clarithromycin và atorvastatin gây tăng mức độ phơi nhiễm toàn thân với atorvastatin, dẫn đến viêm cơ và tiêu cơ vân.
Các statin tan trong lipid chủ yếu được chuyển hóa tại gan bởi enzym CYP3A4 gắn trên màng tế bào, trong khi các statin tan trong nước phần lớn được thải trừ dưới dạng không chuyển hóa. Sự khác biệt này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, do các statin tan trong lipid dễ dàng đi qua màng tế bào và tích lũy tại các mô ngoài gan, như cơ xương, từ đó làm tăng nguy cơ viêm cơ và tiêu cơ vân. Ngược lại, các statin tan trong nước ít thâm nhập vào mô cơ hơn, do đó có nguy cơ thấp hơn gây độc tính trên các mô ngoài đích. Bảng 1 tóm tắt đặc tính tan và các enzym CYP tham gia chuyển hóa chính của các statin thường được sử dụng.
Bảng 1. Đặc tính tan và chuyển hóa của một số statin phổ biến

*Statin*	*Độ tan*	*Chuyển hóa qua CYP*
Atorvastatin	Tan trong lipid	CYP2C9, CYP3A4
Pravastatin	Tan trong nước	ít bị ảnh hưởng
Rosuvastatin	Tan trong nước	CYP2C9, CYP2C19
Simvastatin	Tan trong lipid	CYP3A4, CYP2C8
CYP = cytochrome P450

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của tổn thương cơ do statin vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu, tuy nhiên cơ chế này được cho là có liên quan đến sự suy giảm cholesterol nội bào trong cơ và giảm tổng hợp ubiquinon, từ đó dẫn đến tổn thương cơ. Do đó, việc phối hợp statin tan trong lipid với thuốc ức chế CYP làm tăng đáng kể nguy cơ viêm cơ và tiêu cơ vân.
Việc sử dụng đồng thời clarithromycin với các statin tan trong lipid làm tăng đáng kể nồng độ statin trong cơ thể, thông qua sự gia tăng diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian (AUC), nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) và thời gian bán thải. Trong các nghiên cứu dược động học, atorvastatin làm AUC tăng gấp 4 lần và Cmax tăng gấp 5 lần khi sử dụng cùng clarithromycin. Simvastatin ghi nhận sự thay đổi về nồng độ thuốc trong cơ thể lớn nhất, với AUC tăng gấp 10 lần, Cmax tăng gấp 7 lần và thời gian bán thải kéo dài gấp 2 lần. Năm 2011, CQQL Dược phẩm Úc (TGA) đã ban hành khuyến cáo hạn chế kê đơn simvastatin liều cao (80 mg), chỉ sử dụng cho một số đối tượng bệnh nhân nhất định do nguy cơ gia tăng viêm cơ và tiêu cơ vân, đồng thời lưu ý nguy cơ tương tác khi phối hợp với các thuốc khác.
Kết luận và khuyến cáo
Statin và clarithromycin đều là những thuốc đang được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, không nên đánh giá thấp khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng giữa chúng. Khi điều trị bằng các thuốc kháng sinh có khả năng ức chế chuyển hóa qua CYP, cân nhắc tạm ngừng điều trị bằng statin trong thời gian sử dụng kháng sinh. Ngoài ra, giảm liều statin hoặc thay thế bằng statin thân nước cũng là những biện pháp giúp giảm thiểu nguy cơ. Các biện pháp này cần đi kèm với theo dõi lâm sàng chặt chẽ, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp phản ứng bất lợi liên quan đến statin. Trong bối cảnh việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc ngày càng phổ biến, việc chủ động rà soát nguy cơ tương tác thuốc khi khởi trị bất kỳ thuốc mới nào, bất kể thời gian điều trị ngắn hay dài là rất cần thiết.
Nguồn: https://australianprescriber.tg.org.au/articles/toxic-interaction-between-atorvastatin-and-clarithromycin-causing-myositis-and-rhabdomyolysis.html
https://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/5840/viem-co-tieu-co-van-do-tuong-tac-atorvastatin-clarithromycin.htm
Medsafe: Nhắc lại các tác dụng không mong muốn khi sử dụng corticosteroid tác dụng tại chỗ không đúng cách
Corticosteroid tác dụng tại chỗ thường được sử dụng để điều trị các bệnh viêm da, ví dụ như eczema. Hiệu quả của nhóm thuốc này đã được chứng minh rõ ràng, và các biến cố bất lợi nghiêm trọng của thuốc hiếm khi xảy ra khi thuốc được kê đơn và sử dụng đúng cách.
Mới đây, Medsafe tăng cường cảnh báo về nguy cơ xuất hiện các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng tiềm ẩn do sử dụng không đúng cách corticosteroid tác dụng tại chỗ và khuyến nghị các biện pháp giúp giảm thiểu những nguy cơ này.
Sử dụng không đúng cách các corticosteroid tác dụng tại chỗ bao gồm việc sử dụng thuốc có hoạt lực không phù hợp cho từng vị trí trên cơ thể hoặc sử dụng thuốc với tần suất cao hơn hoặc trong thời gian dài hơn so với khuyến cáo.
Các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng do sử dụng không đúng cách corticosteroid bôi ngoài da
Nguy cơ gặp các phản ứng có hai nghiêm trọng tăng lên khi sử dụng corticosteroid có hoạt lực mạnh, dùng kéo dài hoặc với tần suất cao, bôi lên các vùng da mỏng, băng kín vùng da bôi thuốc, hoặc sử dụng đồng thời với các corticosteroid đường dùng khác (ví dụ: đường uống hoặc liều cao dạng hít).
Các biến cố bất lợi trên da
Các phản ứng trên da đặc trưng bao gồm teo da (mỏng da), rạn da, giãn mao mạch (giãn tĩnh mạch mạng nhện), mụn trứng cá và làm nặng thêm tình trạng mụn trứng cá hoặc rosacea. Một số phản ứng như teo da có thể cải thiện dần sau khi ngừng điều trị, trong khi đó rạn da và giãn mạch thường là những tổn thương không hồi phục.
Các biến cố bất lợi toàn thân
Ức chế tuyến thượng thận do thuốc được hấp thu vào tuần hoàn toàn thân có thể xảy ra khi sử dụng các corticosteroid tác dụng tại chỗ có hoạt lực mạnh hoặc rất mạnh trong thời gian dài và quá mức. Tình trạng này có thể dẫn đến ức chế hồi phục trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA), hội chứng Cushing và suy thượng thận.
Hội chứng tổn thương da khi ngừng steroid tại chỗ
Hội chứng tổn thương da khi ngừng steroid tại chỗ (Topical Steroid Withdrawal - TSW) là một phản ứng hiếm gặp bùng phát sau khi ngừng sử dụng corticosteroid tác dụng tại chỗ, đặc biệt sau thời gian dài sử dụng không đúng cách và thường xuyên các corticosteroid có hoạt lực mạnh.
Các biểu hiện của hội chứng này bao gồm phát ban cấp tính, cảm giác bỏng rát, ngứa dữ dội và tình trạng da đỏ, tiết dịch, có thể lan rộng sang cả những vùng da không bôi thuốc. TSW có thể khó phân biệt với đợt bùng phát của bệnh lý da sẵn có hoặc với các bệnh lý da liễu khác có biểu hiện tương tự.
Khuyến cáo dành cho nhân viên y tế
- Kê đơn corticosteroid hoạt lực thấp nhất có hiệu quả để kiểm soát triệu chứng của người bệnh. Cần lưu ý rằng việc pha trộn corticosteroid tác dụng tại chỗ không làm giảm hoạt lực của thuốc.
- Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa đối với những bệnh nhân cần điều trị liên tục với corticosteroid tác dụng tại chỗ có hoạt lực mạnh hoặc rất mạnh trong khoảng thời gian từ 4 tuần trở lên. Có thể cần bổ sung các biện pháp điều trị khác để kiểm soát bệnh da liễu.
- Hướng dẫn cụ thể cho người bệnh về vị trí và thời điểm sử dụng thuốc, tần suất sử dụng và thời gian điều trị.
- Đơn vị đầu ngón tay (Fingerunit - FTU) có thể giúp bác sĩ xác định chính xác lượng thuốc cần kê đơn. Đơn vị này cũng có thể được sử dụng để hướng dẫn người bệnh về lượng corticosteroid tác dụng tại chỗ cần dùng, giúp bảo đảm sử dụng đủ lượng thuốc đồng thời tránh dùng quá mức cần thiết.
- Nếu kê đơn nhiều chế phẩm corticosteroid tác dụng tại chỗ, cần giải thích rõ cho bệnh nhân về mức độ hoạt lực khác nhau của từng chế phẩm, cũng như hướng dẫn vị trí và thời điểm sử dụng tương ứng.
Khuyến cáo về ghi nhãn rõ ràng hơn đối với các chế phẩm corticosteroid tác dụng tại chỗ
Từ ngày 23/3/2028, thông tin về mức độ hoạt lực sẽ được ghi rõ trên bao bì của tất cả các chế phẩm corticosteroid tác dụng tại chỗ sử dụng trong điều trị các bệnh viêm da (như Bảng 1). Thay đổi này sẽ giúp người bệnh nhận biết đúng chế phẩm cần sử dụng và giảm nguy cơ vô tình sử dụng corticosteroid có hoạt lực mạnh hơn trên các vùng cơ thể nhạy cảm hơn.
Quy định này không áp dụng đối với nhãn cấp phát thuốc tại nhà thuốc. Tuy nhiên, Medsafe khuyến khích các dược sĩ ghi bổ sung thông tin về mức độ hoạt lực trên nhãn thuốc khi cần thiết.
Bảng 1. Quy định ghi nhãn mức độ hoạt lực đối với corticosteroid tác dụng tại chỗ áp dụng từ ngày 23 tháng 3 năm 2028

Mức độ hoạt lực	Ví dụ	Thông tin ghi trên nhãn sản phẩm
Yếu	Hydrocortisone	Corticosteroid nhẹ
Trung bình	Clobetasone Hydrocortisone butyrate Triamcinolone acetonide	Corticosteroid trung bình
Mạnh	Betamethasone valerate Betamethasone dipropionate Mometasone furoate Methylprednisolone aceponate	Corticosteroid mạnh
Rất mạnh	Clobetasol propionate Betamethasone dipropionate (dạng bào chế tối ưu hóa)	Corticosteroid rất mạnh