BẢN CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CỦA IDSA VỀ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP

24/06/2026
15

BẢN CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CỦA IDSA VỀ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP
Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã ban hành hướng dẫn đầu tiên về quản lý và điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (cUTI). Những hướng dẫn này cung cấp lời khuyên thiết thực cho các bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân mắc cUTI trong môi trường nội trú và ngoại trú. Các hướng dẫn này mở rộng phạm vi của các hướng dẫn về UTI trước đây để giải quyết vấn đề UTI phức tạp, cung cấp phân loại có ý nghĩa lâm sàng về UTI không biến chứng và phức tạp, hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho UTI phức tạp thông qua quy trình từng bước, đưa ra khuyến nghị về thời điểm chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống và đề cập đến thời gian điều trị. Các khuyến nghị của hội đồng dựa trên bằng chứng thu được từ các đánh giá tài liệu có hệ thống và tuân thủ phương pháp luận tiêu chuẩn để đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng và sức mạnh của khuyến nghị theo phương pháp GRADE (Hệ thống đánh giá, phát triển và xếp hạng khuyến nghị).
Phân loại nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp:
- Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp đi kèm với các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng lan rộng ra ngoài bàng quang, bao gồm: sốt, các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của bệnh toàn thân (bao gồm ớn lạnh, run rẩy hoặc mất ổn định huyết động), đau sườn, đau vùng góc sườn cột sống.
- Viêm thận bể thận được bao gồm trong nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu có các triệu chứng toàn thân liên quan đến đặt ống thông niệu đạo, đặt ống thông bàng quang trên xương mu hoặc đặt ống thông gián đoạn được xếp vào nhóm UTI phức tạp.
Các khuyến nghị về việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh cho nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp:

Lựa chọn ban đầu giữa các loại kháng sinh theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp

- Đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, chúng tôi đề xuất lựa chọn ban đầu trong số các loại kháng sinh sau: cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư, carbapenem, piperacillin-tazobactam hoặc fluoroquinolone, thay vì các thuốc mới hơn (thuốc ức chế beta lactam-beta lactamase mới, cefiderocol, plazomicin) hoặc aminoglycoside cũ hơn.
- Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp mà không kèm theo nhiễm trùng huyết , chúng tôi đề xuất lựa chọn ban đầu trong số các loại kháng sinh sau: cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư, piperacillin-tazobactam hoặc fluoroquinolone, thay vì carbapenem và các thuốc mới hơn (thuốc ức chế beta lactam-beta lactamase mới, cefiderocol, plazomicin) hoặc aminoglycoside cũ hơn.

Tình trạng của bệnh nhân	Thuốc ưu tiên	Thuốc thay thế
Nhiễm trùng huyết có hoặc không kèm sốc**	Cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư, carbapenem, piperacillin-tazobactam, fluoroquinolone	Các chất ức chế beta lactam-beta lactamase mới, cefiderocol, plazomicin, hoặc các aminoglycoside cũ hơn
Không có nhiễm trùng huyết( điều trị đường truyền tĩnh mạch)	kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư, piperacillin-tazobactam, hoặc fluoroquinolone	Carbapenems, các thuốc mới hơn (các beta lactam mới, chất ức chế beta lactamase, cefiderocol, plazomicin), hoặc các aminoglycoside cũ hơn.
Không bị nhiễm trùng huyết, (điều trị bằng đường uống).	Fluoroquinolones hoặc trimethoprimsulfamethoxazole	Amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin đường uống

B. Quy trình hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cho nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp
Để tối ưu hóa việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, chúng tôi đề xuất phương pháp bốn bước sau:

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh (để ưu tiên ban đầu cho liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm): đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (bao gồm cả viêm thận bể thận), chúng tôi đề xuất rằng việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu nên dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, cụ thể là liệu bệnh nhân có bị nhiễm trùng huyết hay không.
Xem xét các yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh nhân đối với các tác nhân gây bệnh đường tiết niệu kháng thuốc (để tối ưu hóa phạm vi điều trị): ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (bao gồm cả viêm thận bể thận cấp tính), chúng tôi khuyến nghị tránh sử dụng các loại kháng sinh mà trước đó bệnh nhân đã phân lập được tác nhân gây bệnh kháng thuốc từ nước tiểu, nên tránh sử dụng fluoroquinolone nếu bệnh nhân đã từng tiếp xúc với nhóm kháng sinh này trong vòng 12 tháng qua.

3) Đánh giá các yếu tố khác cụ thể của bệnh nhân (để giảm nguy cơ tác dụng phụ): ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc cUTI, việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm cần tính đến các yếu tố cụ thể của bệnh nhân (ví dụ: nguy cơ phản ứng dị ứng, chống chỉ định hoặc tương tác thuốc) để tránh các tác dụng phụ có thể phòng ngừa được.
4) Đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết, tham khảo kết quả kháng sinh đồ tại địa phương nếu có (để tăng thêm khả năng áp dụng liệu pháp theo kinh nghiệm phù hợp ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết):
- Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết được cho là do nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (bao gồm cả viêm thận bể thận cấp tính), chúng tôi đề xuất chỉ sử dụng kháng sinh đồ để điều chỉnh thêm lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm nếu kháng sinh đồ được thực hiện tại địa phương, gần đây và phù hợp với bệnh nhân.
- Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp không kèm nhiễm trùng huyết (bao gồm viêm thận bể thận cấp tính), chúng tôi không đưa ra khuyến nghị cụ thể nào về việc sử dụng kháng sinh đồ để điều chỉnh thêm lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm.
C. Lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh dứt điểm cho nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp
Ở những bệnh nhân được xác định mắc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, chúng tôi đề nghị lựa chọn một loại kháng sinh hiệu quả, nhắm mục tiêu dựa trên kết quả nuôi cấy nước tiểu (xác định và độ nhạy cảm) ngay khi có kết quả, thay vì tiếp tục sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trong suốt quá trình điều trị.
Các khuyến nghị về thời điểm chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống đối với nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp.
- Ngày càng nhiều thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc điều trị sớm bằng đường tĩnh mạch, sau đó chuyển sang điều trị bằng đường uống đối với các hội chứng nhiễm trùng. Về mặt dược lý, hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh đạt được trong huyết thanh và mô, chứ không phải đường dùng thuốc. Trên thực tế, các bác sĩ thường chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống trong quá trình điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp, khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện. Từ góc độ thực tiễn, việc chuyển từ truyền tĩnh mạch sang uống, nếu mang lại kết quả tương đương, sẽ rất đáng mong muốn vì việc chuyển đổi có thể giảm nhu cầu tiếp cận tĩnh mạch, các biến chứng từ thiết bị truyền tĩnh mạch, thời gian và công sức của điều dưỡng để truyền thuốc, lượng dịch và natri cần cung cấp cho bệnh nhân, thời gian nằm viện, chi phí chăm sóc sức khỏe và sự bất tiện cho bệnh nhân.
- Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (bao gồm cả viêm thận bể thận cấp tính) được điều trị ban đầu bằng đường tiêm, có tình trạng lâm sàng cải thiện, có thể dùng thuốc đường uống và có lựa chọn điều trị đường uống hiệu quả, chúng tôi đề nghị chuyển sang dùng kháng sinh đường uống thay vì tiếp tục điều trị bằng đường tiêm trong thời gian điều trị còn lại.
- Ở những bệnh nhân mắc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (bao gồm viêm thận bể thận cấp tính) và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm kèm theo, được điều trị ban đầu bằng đường tiêm, có tình trạng lâm sàng cải thiện, có thể dùng thuốc đường uống và có lựa chọn điều trị đường uống hiệu quả, chúng tôi đề nghị chuyển sang dùng kháng sinh đường uống thay vì tiếp tục điều trị bằng đường tiêm trong thời gian điều trị còn lại.
Khuyến nghị về thời gian sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp
- Thời gian điều trị rất quan trọng đối với việc quản lý sử dụng kháng sinh và có liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân. Mặc dù chưa rõ liệu việc rút ngắn liệu trình kháng sinh từ 14 xuống 7 ngày có tác động đáng kể đến hệ vi sinh vật của cá nhân hay không, nhưng mối quan tâm rộng hơn của xã hội về việc giảm tổng thể việc sử dụng kháng sinh vẫn là ưu tiên hàng đầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy các bệnh nhiễm trùng thường được điều trị lâu hơn so với khuyến cáo của hướng dẫn, và bằng chứng cho thấy mỗi ngày sử dụng kháng sinh bổ sung làm tăng nguy cơ gây hại cho bệnh nhân, đặc biệt là về các tác dụng phụ, và có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của bệnh nhân. Những rủi ro này đối với cá nhân càng trở nên trầm trọng hơn do mối quan ngại về sức khỏe cộng đồng về sự gia tăng chọn lọc và lây truyền các vi sinh vật kháng đa thuốc.
- Ở những bệnh nhân mắc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp (bao gồm viêm thận bể thận cấp tính) và đang cải thiện về mặt lâm sàng nhờ điều trị hiệu quả, chúng tôi đề xuất điều trị bằng liệu trình kháng sinh ngắn hơn, sử dụng fluoroquinolone trong 5-7 ngày (khuyến nghị có điều kiện, độ tin cậy của bằng chứng ở mức trung bình) hoặc kháng sinh không phải fluoroquinolone trong 7 ngày thay vì liệu trình dài hơn (10-14 ngày).
- Ở những bệnh nhân mắc nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp kèm theo nhiễm khuẩn huyết Gram âm và đang cải thiện lâm sàng nhờ điều trị hiệu quả, chúng tôi đề xuất điều trị bằng liệu trình kháng sinh ngắn hơn (7 ngày) thay vì liệu trình dài hơn (14 ngày).
Nguồn: https://www.idsociety.org/practice-guideline/complicated-urinary-tract-infections/

Xem chi tiết file ban-cap-nhat-huong-dan-cua-idsa-ve-nhiem-trung-duong-tiet-nieu-phuc-tap.docx tại đây